Hälsodeklaration Eskilstuna

Personnummer (ååååmmddnnnn)

Namn

Telefonnr

E-mailadress

Namn på närmast anhörig

Telefonnr. Anhörig

Ansvarig läkare Specialistcenter

Har du någon som kan hjälpa dig första dygnet när du kommer hem? *

Röker du? *

Hur många standardglas öl, vin, starksprit dricker du per vecka? (Ange antal glas samt vilken typ) *

Är du allergisk mot något läkemedel eller födoämnen? *

Om ja, mot vad?

Vilka besvär får du?

Är du tidigare opererad? *

Om ja, för vad och när:

Har du haft problem med narkos eller lokalbedövning någon gång? *

Om ja, beskriv vilka

Har du eller har du tidigare haft något av följande hälsoproblem

Hjärtsjukdom *

Om ja, vilken:

Högt blodtryck *

Blodpropp som krävt blodförtunnande behandling *

Blir onormalt andfådd eller får ont i bröstet vid ansträngning *

Stroke eller TIA *

Neurologisk sjukdom *

Om ja, vilken:

Lungsjukdom *

Om ja, vilken:

Njursjukdom *

Om ja, vilken:

Kostbehandlad diabetes *

Tablettbehandlad diabetes *

Insulinbehandlad diabetes *

Epilepsi *

Blodsmitta *

Om ja, vilken:

Blödningssjukdom *

Sjukdom i rygg eller nacke? *

Ledsjukdom eller reumatisk sjukdom *

Sura uppstötningar eller halsbränna *

Svårt att gapa *

Svårt att böja nacken *

Psykiska besvär eller psykiatrisk sjukdom *

Om ja, vilken:

Har du något annat hälsoproblem eller annan sjukdom *

Om ja, vilken/vilka:

Lista vilka läkemedel/naturpreparat du använder och i vilka doser

Har du metallföremål inopererat i kroppen? (pacemaker/ICD/shunt/ledprotes) *

Har du sökt vård utandör Norden under de senaste 6 månaderna? *

Bär du eller någon närstående på multiresistenta bakterier, till exempel MRSA, ESBL, VRE *

Är du gravid? *

Ammar du? *

Vilket vårdcentral tillhör du?

Din längd (cm)

Din vikt (kg)

Dagens datum: *

VIKTIGT! Vid sjukdom inför operationen hör av dig i god tid!

Jag medger att mina journalhandlingar, inklusive röntgen och video/foto, får användas i sambandmed ronderoch undervisning. Jag är införstådd med att uppgifter om diagnos och behandling sparas i lokala och nationella kvalitetsregister. Hälsodeklarationen sparas som journalhandling. *

Jag godkänner att ni får skicka kallelser och annan information till mig via e-post. *

Jag godkänner att Specialistcenter hanterar mina personuppgifter i enlighet med företagets Dataskyddspolicy *

This contact form is deactivated because you refused to accept Google reCaptcha service which is necessary to validate any messages sent by the form.

Hälsodeklaration Eskilstuna

Här finns vi

Kontakta oss

Följ oss på våra sociala kanaler!