Hälsodeklaration Uppsala

Personnummer (ååååmmddnnnn)

Namn

Mobilnummer

E-post

Närmast anhörig

Telefonnr. Anhörig

Ansvarig läkare S:t Johanniskliniken

1. Har du någon som kan hjälpa dig hemma första dygnet när du kommer hem? JaNej

2. Är du allergisk/överkänslig mot någonting? (t.ex. läkemedel/födoämnen) JaNej

Om ja, mot vad?

Vilka besvär får du?

a) Röker du? *JaNej

Om ja, i hur många år?

b) Hur många standardglas öl, vin respektive starksprit dricker du en normal vecka? Ange antal glas samt vilket typ. *

a) Ont i bröstet vid ansträngning eller kall väderlek? JaNej

b) Halsbränna eller sura uppstötningar? JaNej

c) Har du lätt att få blåmärken eller blöder du länge? JaNej

d) Annat besvär?JaNej

5. Känner du dig frisk? (Frånsett det du skall opereras för)JaNej

6. Klarar du att gå 2 trappor upp?JaNej

Om nej, Vad begränsar dig?

7. Snarkar du?JaNej

a) Hjärtsjukdom (t.ex. kärlkramp, infarkt, klaffel, hjärtsviktJaNej

b) Högt blodtryck?JaNej

c) Astma/KOLJaNej

d) Annan lungsjukdom?JaNej

e) Diabetes?NejJa – TablettbehandladJa – Insulinbehandlad

f) Hjärnblödning/strokeJaNej

g) EpilepsiJaNej

h) Psykisk sjukdom/ depressionJaNej

i) Blodsmitta(t.ex. hepatit ABC, HIV/AIDS?JaNej

j) Njursjukdom?JaNej

k) Annan sjukdom? (MS, Bechterew, Myastenia gravis)JaNej

l) Blodpropp (lungemboli. Ventrombos)?JaNej

m) Blödarsjuka?JaNej

9 a) Äter du blodförtunnande medicin? (t.ex. Waran,Trombyl, Plavix etc)JaNej

Vilka?

b) Vilka mediciner äter du i övrigt? *

c) Äter du hälsokost/naturpreparat?JaNej

Vilka?

10. Vilket sjukhus/ vårdcentral tillhör du?

11. Är du tidigare opererad?JaNej

Om Ja, för vad och när?

12. Har du haft problem med narkos eller lokalbedövning?JaNej

Vilka?

13. Har du metallföremål inopererat i kroppen? (t.ex. PM,ledprotes)JaNej

14. Har du vårdats på sjukhus utomlands under dem senaste 6 månaderna?JaNej

15. Är du gravid?JaNej

Din längd (cm)

Din vikt (kg)

Jag medger att mina journalhandlingar, inklusive röntgen och video/foto, får användas i samband med ronder och undervisning. Jag är införstådd med att uppgifter om diagnos och behandling sparas i lokala och nationella kvalitetsregister. Hälsodeklarationen sparas som journalhandling. *

Jag godkänner att ni får skicka kallelser och annan information till mig via e-post. *

Jag godkänner att Specialistcenter hanterar mina personuppgifter i enlighet med företagets Dataskyddspolicy *